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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN & CUESTIONARIO

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Horas de distribución:
miércoles - 8:30 AM - 12:00 PM; 4:00 PM - 6:00 PM

APELLIDO PATERNO: (requerido)

NOMBRE(S) DE PILA: (requerido)

FECHA DE NACIMIENTO: (requerido)
Formato de uso MM/DD/YYYY

NÚMERO DE TELÉFONO: (requerido)

CORREO ELECTRÓNICO:

DIRECCIÓN POSTAL: (requerido)

NÚMERO DE APARTAMENTO/UNIDAD:

CIUDAD: (requerido)

CÓDIGO POSTAL: (requerido)

RESIDENCIA:
RENTADAPROPIAACAMPADA
Otro?

PROPORCIONAR PRUEBA DE RESIDENCIA: (Sedona, VOC, Cornville, and Page Springs)
DECLARACIÓN DE QUE LEYÓ OBJETIVO Y POLÍTICAS >
Escaneé y sube una imagen (GIF, PNG , JPG, JPEG) de una factura de servicios públicos que muestre su dirección postal.. No servimos direcciones en Cottonwood, Rimrock, Camp Verde, o Flagstaff.

NÚMERO DE PERSONAS EN EL HOGAR: (requerido)

MIEMBROS DEL HOGAR: si más de una.
Nombre:
Fecha de nacimiento: Formato de uso MM/DD/YYYY
Relationship:

Nombre:
Fecha de nacimiento: Formato de uso MM/DD/YYYY
Relación:

Nombre:
Fecha de nacimiento: Formato de uso MM/DD/YYYY
Relación:

Nombre:
Fecha de nacimiento: Formato de uso MM/DD/YYYY
Relación:

Nombre:
Fecha de nacimiento: Formato de uso MM/DD/YYYY
Relación:

Fuentes de ingresos - Podemos usar esta información para obtener subvenciones que nos permite hacer mejor nuestro trabajo:
INGRESOS/SALARIALESPENSIÓN O DE SEGURIDAD SOCIALBENEFICIOS DE VETERANOINVALIDEZ
OTRO:

Por favor, compruebe si tiene estos gastos mensuales:
RENTASERVICIOS PÚBLICOS

¿Para conocerlo mejor, le gustaría decirnos acerca de las circunstancias que lo trajeron aquí?

CUESTIONARIO

Queremos estar seguros de que el alimento dado para su familia es el que realmente desea comer. Nuestro objetivo es ofrecer alimentos que serán disfrutados y nunca desperdiciados. Por favor, ponga una marca junto a los alimentos que su familia prefiere.

ALERGIAS A LOS ALIMENTOS? NO
Alergias a los alimentos, condiciones médicas especiales (como la diabetes), o las necesidades de alimentos. Si solo se prefiere, por favor decirlo.

TIPO DE ALIMENTOS DE PREFERENCIA: (Marque todo lo que corresponda)
VEGANO
VEGETARIANO
SIN GLUTEN
DIABÉTICO

ALIMENTOS PREFERIDOS: (Marque todo lo que corresponda)

CEREAL: CALIENTEFRÍO
CEREAL ESPECÍFICO?

SOPA: TOMATEPOLLO CON FIDEOSCREMAVEGETAL

VEGETALES ENLATADOS:
JUDÍAS VERDESCHÍCHAROSMAIZVERDURAS MIXTAS

FRUTA ENLATADA: DURAZNOSPERASPIÑA

FRIJOLES: NEGROKIDNEYPINTOREFRITOS

ARROZ: MARRÓNBLANCO

PASTA: ESPAGUETIMACARRONES CON QUESO
PASTA ESPECÍFICO?

OTRAS NO PERECEDEROS:
MANTEQUILLA DE MANÍGELATINAATUN

PRODUCTOS PERECEDEROS: Éstos artículos los recibirá solo cuando están disponibles
LECHEYOGURTQUESOHUEVOSMANTEQUILLAJUGOCOMIDAS CONGELADAS

LISTE CUALQUIER OTRO ALIMENTO QUE PREFERIRÍA: